RättspsykiatriAtt sitta i en rävsax

En patient inom rättspsykiatrin kan vara färdigbehandlad för sin psykossjukdom och borde kunna avsluta sitt straff och lämna kliniken. Men om personen också har en obehandlad beroendeproblematik, kan det trigga en ny psykos med risk för våldsagerande om patienten skrivs ut. Och det är många patienter inom rättspsykiatrin som  inte själva ser hur deras missbruk hänger ihop med risken för psykoser och att begå brott igen.

– De sitter fast som i en rävsax. Bara missbruk räcker inte för att behandlas inom rättspsykiatrisk vård, men om den ansvarige psykiatrikern vet att risken är hög att patienten tar ett återfall och drabbas av en ny psykos tas den risken med i bedömningen inför en utskrivning, säger Malin Hildebrand Karlén, som är forskare vid psykologiska institutionen i Göteborg.

Hon ingår i ett forskningsteam som kartlägger substansberoendet inom rättspsykiatrin. Projektet är ett av de första i Sverige där behandling av missbruk inom rättspsykiatrisk vård utvärderas med hänsyn till patienternas samsjuklighet.

Den här gruppen är enligt min erfarenhet på många vis lik ett klientel på en beroendeklinik inom sjukvården, där man arbetar med psykiska störningar.

Malin Hildebrand Karlén

Inom den vanliga kriminalvården finns det flera behandlingsprogram med fokus på missbruk, med syfte att minska risken för återfall och nya brott. Men samma metoder fungerar inte alltid inom rättspsykiatrin. Många av patienterna har kognitiva nedsättningar till följd av den allvarliga psykiska störningen och kan ha svårt att förstå och följa ett vanligt behandlingsprogram mot substansproblem.

– Den här gruppen är enligt min erfarenhet på många vis lik ett klientel på en beroendeklinik inom sjukvården, där man arbetar med psykiska störningar. Skillnaden är att patienterna inom rättspsykiatrin oftast har en tydligare våldsbenägenhet och har begått allvarliga brott.

Hittills har det saknats tillräcklig kunskap om vilka behandlingar som fungerar för patientgruppen. Det enda forskarna kan säga säkert är att det krävs en behandling där den psykiatrisk störningen och substansbruket behandlas parallellt. Det går inte att börja med den psykiska störningen och vänta med substansberoendet till patienten är ”frisk” – eller tvärtom. Men det erbjuds inte idag. 

– Nu intervjuar vi patienter för att samla in deras erfarenheter. Vi behöver ta reda på hur vi kan öka motivationen till behandling och hur vi kan anpassa insatserna till just deras situation, säger Malin Hildebrand Karlén.

I samhällsdebatten hör man ytterst sällan att någon politiker kämpar för bättre möjligheter till behandling för den här gruppen.

Malin Hildebrand Karlén

Varje år döms omkring 250 personer till rättspsykiatrisk vård efter att de begått allvarliga brott under inflytande av en allvarlig psykisk störning.

Till skillnad mot ett vanligt fängelsestraff är vården är inte tidsbestämd, utan ska fortsätta så länge behovet finns kvar. De flesta som döms till rättspsykiatrisk vård får också tillägget särskild utskrivningsprövning. Det betyder att en domstol måste bestämma om patienten är tillräckligt frisk för att skrivas ut.

– De här patienterna är tredubbelt stigmatiserade. De har ett substansbruksproblem, en psykisk sjukdom och har begått brott. I samhällsdebatten hör man ytterst sällan att någon politiker kämpar för bättre möjligheter till behandling för den här gruppen, trots att den är i störst behov av kvalificerade insatser, säger Malin Hildebrand Karlén. 

fick ingen behandling för missbruket

Tomas anhölls för våld mot tjänsteman och placerades på en rättspsykiatrisk klinik. Där blev han kvar i åtta år. Nu är han drogfri och kämpar med vardagen ute i samhället.

Listan över Tomas diagnoser är lång. Han har ADHD, är paranoid, schizofren och lider av vanföreställningar. Han har också ett alkoholmissbruk bakom sig. Numera äter han ett tiotal olika mediciner varje dag. De hjälper honom att dämpa ångesten och hålla paranoian i schack. Han har också accepterat antabus för att undvika att trilla tillbaka i alkoholmissbruk.

Tomas, som egentligen heter något annat, bollades fram och tillbaka under hela sin ungdom. Så länge han kan minnas har han haft kontakt med antingen kuratorer och psykologer eller psykiatrisk vård. Han har också suttit i fängelse för stöld och våldsbrott.

Under en psykos gick han till attack mot en polispatrull.

– Jag fick genomföra en stor rättspsykiatrisk undersökning och blev dömd enligt lagen om rättspsykiatrisk vård, med särskild utskrivningsprövning, berättar han.

Risken ansågs stor att Tomas skulle återfalla i brott. Dessutom var han, säger han själv, farlig för sig själv och sin omgivning. Däremot kan han inte minnas att han erbjudits några särskilda insatser mot sitt alkoholmissbruk.

– Nej, det har hela tiden ansetts vara en del av min sjukdomsbild, säger han.

Sedan han blev inskriven i rättspsykiatrin har han inte haft mycket val. Om han återfaller i missbruk är han tillbaka på ruta ett – att bli inlåst på obestämd framtid.

– Då får man inga permissioner. Ingenting, säger han.

Under hans åtta år inom rättspsykiatrin har han varit utskriven en gång och hänvisad till öppenpsykiatrin.

– Men då uppdagades det att jag hade druckit vid ett par tillfällen och jag fick återvända till avdelningen. Efter en psykotisk episod blev jag inlåst på nytt, säger han.

Tomas är ändå tacksam för den vård han har fått. Han anser att han har rätt medicinering och har fått hjälp med återanpassning.